Francesca Bertolina
Medico specialista in Ginecologia e Ostetricia
Disturbi sessuali femminili legati al dolore: breve approfondimento
I disturbi correlati al dolore e all’ipertono del pavimento pelvico durante i rapporti sessuali rappresentano uno dei principali problemi di salute nelle donne di tutte le età.
I disturbi del dolore sessuale, dispareunia e vaginismo, ora classificati nel DSM-5-TR come un’unica entità denominata dolore genito-pelvico/disturbo della penetrazione (GPPPD), colpiscono circa il 14-34% delle donne più giovani e il 6,5-45% delle donne anziane (Meana, 2017)
Gli attuali criteri diagnostici del DSM-5-TR per il GPPPD includono difficoltà persistenti o ricorrenti con uno o più dei seguenti elementi per almeno 6 mesi e con conseguente disagio clinicamente significativo: (1) penetrazione vaginale durante il rapporto; (2) marcato dolore vulvovaginale o pelvico durante il rapporto vaginale o i tentativi di penetrazione; (3) marcata paura o ansia riguardo al dolore vulvovaginale o pelvico in previsione, durante o come risultato della penetrazione vaginale; e (4) marcata tensione o irrigidimento dei muscoli del pavimento pelvico durante il tentativo di penetrazione vaginale (American Psychiatric Association 2022).
L’eziologia della GPPPD è multifattoriale, in quanto fattori biologici, psicologici e relazionali interagiscono per perpetuare la risposta di dolore. Quella che inizialmente potrebbe essere una reazione nocicettiva adattativa derivante da un danno tissutale periferico può gradualmente trasformarsi in dolore neuropatico e/o infiammatorio in assenza di lesioni acute (Graziottin 2017).
Infatti, uno stato di infiammazione cronica dell’epitelio vulvare porta alla iperattivazione dei mastociti, alla sensibilizzazione e alla proliferazione delle fibre nervose nocicettive dell’area con conseguente dolore e ipertonicità riflessa del pavimento pelvico (Graziottin 2014).
Le pazienti provano dolore, paura del dolore, ansia e depressione e ciò può intensificare la percezione dolorosa (Desrochers 2009) oltre che inibire il desiderio e l’eccitazione sessuale (Graziottin 2014).
In termini psicodinamici, il vaginismo è una reazione globale di paura, la penetrazione sembra ridursi ai suoi soli significati aggressivi e violenti; la donna è consapevole del pericolo fantasticato e reagisce proteggendosi, trasformandosi in una fortezza. La strategia difensiva non si avvale solo del controllo vigile e della contrazione muscolare, ma anche dell’anestesia del piacere, vissuto come un impoverimento delle difese e un’occasione di pericoloso abbandono.
La dispareunia, pur ponendosi analogamente come difesa, ha radici intrapsichiche più profonde e il dolore che può comparire in assenza di rigidità muscolari non si accompagna, soprattutto all’inizio, alla consapevolezza del pericolo. Il dolore è una sorta di sorpresa che interrompe una risposta sessuale che poteva essersi avviata anche piacevolmente. Nel vaginismo la consapevolezza del pericolo sarebbe legata alla presenza del fantasma aggressivo in aree più accessibili alla coscienza, e la risposta difensiva pur essendo più globale ed esplicita è meno radicata di quella che si manifesta attraverso il dolore nella dispareunia (Rifelli and Rifelli 2010).
Anche il contesto culturale, educativo, sociale, relazionale e fisiologico della donna possono essere fattori che contribuiscono allo sviluppo di pensieri, emozioni e comportamenti alla base del GPPPD (Perez 2016) (Goldstein 2016).
La terapia del GPPPD prevede un approccio multidisciplinare e la partecipazione di più specialisti.
La terapia medica dovrebbe porsi l’obiettivo di eliminare tutti i possibili fattori scatenanti il sintomo doloroso e inibire la trasmissione dello stimolo doloroso a livello periferico e centrale (Graziottin and Murina 2011).
La fisioterapia del pavimento pelvico, mira invece alla presa di coscienza dei muscoli che lo compongono, al trattamento dell’ipertono muscolare, all’acquisizione di tecniche per il rilassamento muscolare attraverso l’utilizzo di diverse tecniche.
L’intervento psicoterapico è invece mirato alla presa di consapevolezza delle proprie emozioni, pensieri, comportamenti e dinamiche relazionali che partecipano allo sviluppo e mantenimento della DS. In particolare, la terapia mansionale integrata (TMI) di coppia o individuale è di per sé un trattamento multidisciplinare delle DS che permette di agire contemporaneamente dal punto di vista psichico e fisico. Nel caso di DS femminili, lo psicoterapeuta e il ginecologo intervengono contemporaneamente secondo tempistiche ben definite e complementari. Il trattamento segue gli schemi delle terapie sessuali brevi fondate sul concetto di desensibilizzazione “in vivo” del riflesso di contrazione muscolare utilizzando un approccio sia corporeo che verbale (Rifelli and Moro 1995).
Date le connessioni mediche, psicologiche, relazionali e culturali con l’esperienza del dolore in ambito sessuale, un approccio multidisciplinare è ottimale per ottenere l’impatto più efficace sui sintomi, sulla soddisfazione sessuale e relazionale e sulla qualità di vita.
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